耻骨上经膀胱前列腺切除术2

分离腺体时，手术者必要时可将左手示指伸入肛门内，向前向上顶起前列腺，以便手术进行[图1 ⑹]。取出该指时，应更换手套和手术衣。

如前列腺深处有粘连组织，可用组织钳夹住后提起，用长弯剪剪去。腺体全部切除后，立即用热盐水纱布条堵塞腺窝，控制出血。纱布条必须确切地堵塞在腺窝内[图1 ⑺]。取出的腺体需检查是否完整。

5.缝合止血　10分钟后取出纱布塞条，检查腺窝。若腺窝边缘渗血较多，可用铬制肠线将膀胱粘膜与前列腺包膜后缘5～7点处连续缝合数针以止血。缝合时，进针不可太深，以免穿破直肠或损伤输尿管口。一般情况下，多能止住出血[图1 ⑻]。

图1　耻骨上经膀胱前列腺切除术

⑹左手食指伸入肛门，顶起前列腺以助分离

⑺前列腺窝用纱布条堵塞止血

6.置气囊导尿管压迫止血　用30ml容量气囊导尿管(foley)或自制容量较大气囊导尿管自尿道插入前列腺窝，用30ml生理盐水充胀球囊，由助手轻轻将导管向外拉紧，压迫腺窝止血[图1 ⑼]。如止血不完善，可适当增加生理盐水容量。

7.膀胱引流　膀胱内留置粗蕈状导尿管，膀胱切口用2-0铬制肠线连续缝合，外加间断丝线缝合，导管由切口最上端引出(高位引流)。

8.切口缝合　耻骨后间隙放香烟引流，由切口下方引出。腹壁逐层用丝线间断缝合。气囊导管在一定拉力下用胶布固定在左大腿前内侧。

图1　耻骨上经膀胱前列腺切除术

⑻腺窝边缘渗血多者缝合止血

⑼气囊导尿管压迫腺窝止血

[术中注意事项]

1.经膀胱切口的位置，一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口，也可清楚显露前列腺，还可在直视下缝合止血，比较方便。

2.前列腺窝止血的方法，可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外，术后24小时开始抽出小部，48～72小时内抽尽。此法简便易行，止血可靠，但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。

也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可一期缝合膀胱，缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的，需加一定的牵引力，会增加病人的痛苦，且牵引力过大或持续时间过久后，可造成术后尿失禁。有人将气囊管改进成葫芦形囊导尿管，以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部，而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6～12小时放出气囊内液体，但不立即取出导管。解除压迫后，如发现尿复呈红色，应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有耻骨上膀胱造瘘术，气囊导尿管可在术后48小时内取出。

有人认为前列腺切除后，前列腺窝会自动收缩，出血自止，而用气囊导尿管压迫止血，实际上是破坏了收缩止血的生理变化，所以应采用缝合止血法。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后，再横缝膀胱前列腺窝交界前缘，使之仅能通过留置导尿管，操作虽较复杂，但效果很好。

此外，也有采用明胶海绵等止血剂者，因术后有形成结石的缺点，已渐被弃用。

3.近年来由于手术技术的提高，耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小，安放的时间也渐缩短，甚至还有趋向一期缝合膀胱的，但如技术不够熟练，止血不够彻底，估计术后有出血可能者，或合并有较严重的感染时，仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。

图2　膀胱连续冲洗装置
 

[术后处理]

1.术后24小时内用1%枸橼酸钠溶液冲洗，防止出现凝血块。也可在术后24小时内连续点滴冲洗。连续冲洗装置，可利用尿道留置导尿管注入冲洗液，由耻骨上膀胱引流管引出[图2]。也可于耻骨上膀胱引流管旁并列放一细塑料管，由此注入冲洗液，而由耻骨上膀胱引流管引出。

2.如术后前列腺窝有多量渗血，应检查气囊导尿管是否漏液，并调整或加大气囊注液压迫止血。或经原切口，改用纱布条压迫止血，纱布条内宜浸含1∶1000肾上腺素液。

3.手术时，可能由于挤压，腺体内的大量胞浆素原活化质进入血液，使血液中的一种酶系统物质胞浆素原变成胞浆素。胞浆素是一种酶，能溶解纤维蛋白、凝血酶原和纤维蛋白原等，产生纤维蛋白溶解现象。这种现象多出于术后数小时，突然由前列腺窝部大量渗血。继而还从腰麻穿刺及静脉穿刺部位等向外渗血，如不及时处理，很快可导致休克而死亡。

如把病人血液抽出，放进试管，虽仍可出现正常凝血现象，但不久凝血块即开始溶解;如4小时内有30%溶解，即可作为诊断依据。

治疗纤维蛋白溶解现象的方法有：

⑴输全血以增加血容量、抗胞浆素及其他凝血因子，以减少出血，治疗休克。

⑵输入纤维蛋白原，每小时1g，直至出血停止。